Home
Wie zijn wij
Gegevens wijzigen
Huisregels
Links
Behandelingen
Privacyverklaring
Contact

Daarleseweg 10

7683 RE Den Ham

0546-605005

mjdam@tandartsdam.nl

Aanmelden

Door de grote hoeveelheid nieuwe aanmeldingen is het tijdelijk niet mogelijk om als patiënt aan te melden. Als familie al in de praktijk staat ingeschreven, kunnen huisgenoten zich nog wel aanmelden.

Hiervoor kunt u het onderstaande aanmeldingsformulier invullen.

Aanmeldingsformulier

Inschrijfdatum *
Achternaam *
Voorletter(s) *
Dhr./Mevr. *
Dhr.Mevr.
Geboortedatum *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon privé
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Email *
Zorgverzekeraar *
Polisnummer *
Burgerservice nummer *
Aanvullend verzekerd *
JaNee
In te schrijven gezinsleden, naast u.
1. Gezinslid naam
1. Gezinslid geboortedatum
1. Gezinslid geslacht
MV
2. Gezinslid naam
2. Gezinslid geboortedatum
2. Gezinslid geslacht
MV
3. Gezinslid naam
3. Gezinslid geboortedatum
3. Gezinslid geslacht
MV
4. Gezinslid naam
4. Gezinslid geboortedatum
4. Gezinslid geslacht
MV
5. Gezinslid naam
5. Gezinslid geboortedatum
5. Gezinslid geslacht
MV
Wilt u de reden opgeven, waarom u bij ons patiënt wilt worden?
Wie is uw huidige tandarts en wanneer bent u daar voor het laatst geweest?
Heeft u op dit moment acute klachten?
Heeft u weleens problemen gehad na een verdoving bij uw tandarts?
Bent u tevreden over uw gebit?
Gebuikt u medicijnen en zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor?
Wie is uw huisarts?
Voetnoot: Uw aanvraag wordt zorgvuldig bestudeerd om zo effectief mogelijk tandheeldkundige zorg te verlenen. Uiterlijk binnen één maand ontvangt u een schriftelijke reactie per post of per email. U kunt uw medische gegevens (zoals foto's) bij uw huidige tandarts opvragen met het verzoek deze naar uw adres te sturen. Bij uw eerste afspraak kunt u de gegevens dan meenemen.
Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen.

Veilig uw emailformulier versturen

Vul willekeurig twee cijfers in. *Voorbeeld: 12
Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg

Copyright © DamWebDesign | Privacy TandartsDam

Wij gebruiken cookies om u het beste resultaat te geven van onze website.

U kunt de cookies zelf aan of uit zetten in settings.

Ons Privacybeleid is te lezen op Privacybeleid

Powered by GDPR plugin

Privacy Overview

This website uses cookies so that we can provide you with the best user experience possible. Cookie information is stored in your browser and performs functions such as recognising you when you return to our website and helping our team to understand which sections of the website you find most interesting and useful.

You can adjust all of your cookie settings by navigating the tabs on the left hand side.

Strictly Necessary Cookies

Strictly Necessary Cookie should be enabled at all times so that we can save your preferences for cookie settings.

If you disable this cookie, we will not be able to save your preferences. This means that every time you visit this website you will need to enable or disable cookies again.