Aanmelden
Behandelingen
Bij u is vandaag een tand of kies verwijderd
Bleken
Contact
De kleur van tanden en kiezen
De ontwikkeling van het gebit
De Verstandskies
Esthetische tandheelkunde
Fluoride
Gegevens wijzigen
Het ontstaan van gaatjes en tandvleesontsteking
Home
Huisregels
Implantaten
Kronen en bruggen
Links
Mondverzorging
Ongevallen en ongelukjes
Openingstijden
Orthodontie
Protheses
Sealen, bescherming tegen gaatjes
Tanderosie
Tarievenlijst
U heeft vandaag uw prothese gekregen
Vullingen in tanden en kiezen
Wie zijn wij
Wortelkanaalbehandeling
Zoete drankjes
Zuigflescariës

Home
Wie zijn wij
Aanmelden
Gegevens wijzigen
Huisregels
Links
Behandelingen
Contact
- Openingstijden

Daarleseweg 10

7683 RE Den Ham

0546-605005

mjdam@tandartsdam.nl

Aanmelden

Door de grote hoeveelheid nieuwe aanmeldingen is het tijdelijk niet mogelijk om als patiënt aan te melden. Wel is het mogelijk u op een wachtlijst te zetten.
Hiervoor kunt u het onderstaande aanmeldingsformulier invullen.

Aanmeldingsformulier

Inschrijfdatum *
Achternaam *
Voorletter(s) *
Dhr./Mevr. *
Dhr.Mevr.
Geboortedatum *
Adres *
Postcode *
Woonplaats *
Telefoon privé
Telefoon werk
Telefoon mobiel
Email *
Zorgverzekeraar *
Polisnummer *
Burgerservice nummer *
Aanvullend verzekerd *
JaNee
In te schrijven gezinsleden, naast u.
1. Gezinslid naam
1. Gezinslid geboortedatum
1. Gezinslid geslacht
MV
2. Gezinslid naam
2. Gezinslid geboortedatum
2. Gezinslid geslacht
MV
3. Gezinslid naam
3. Gezinslid geboortedatum
3. Gezinslid geslacht
MV
4. Gezinslid naam
4. Gezinslid geboortedatum
4. Gezinslid geslacht
MV
5. Gezinslid naam
5. Gezinslid geboortedatum
5. Gezinslid geslacht
MV
Wilt u de reden opgeven, waarom u bij ons patiënt wilt worden?
Wie is uw huidige tandarts en wanneer bent u daar voor het laatst geweest?
Heeft u op dit moment acute klachten?
Heeft u weleens problemen gehad na een verdoving bij uw tandarts?
Bent u tevreden over uw gebit?
Gebuikt u medicijnen en zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor?
Wie is uw huisarts?
Voetnoot: Uw aanvraag wordt zorgvuldig bestudeerd om zo effectief mogelijk tandheeldkundige zorg te verlenen. Uiterlijk binnen één maand ontvangt u een schriftelijke reactie per post of per email. U kunt uw medische gegevens (zoals foto's) bij uw huidige tandarts opvragen met het verzoek deze naar uw adres te sturen. Bij uw eerste afspraak kunt u de gegevens dan meenemen.
Aan deze aanvraag kunt u geen rechten ontlenen.

Veilig uw emailformulier versturen

Vul willekeurig twee cijfers in. *Voorbeeld: 12
Dit vak is voor spambescherming - laat het leeg